Es el aumento de las concentraciones de amonio en sangre (de allí su nombre).
Se diagnostica midiendo la cantidad de amonio en sangre. Las causas específicas pueden ser múltiples, incluyendo desde alteraciones de la función del hígado hasta enfermedades metabólicas (defectos de b oxidación, acidemias orgánicas, defectos del ciclo de la urea) entre otros.
Existen diferentes tratamientos disponibles, según la causa específica:
Tratamiento nutricional: Dieta con aporte reducido de proteínas
Fármacos quelantes de amonio. (fenilbutirato de sodio, benzoato de sodio)
Acido carglúmico
Métodos dialíticos
Catárticos
Los controles dependen de la causa específica de la hiperamonemia
La hiperamonemia constituye una emergencia médica. Se requiere asistencia profesional rápida para optimizar los resultados del tratamiento
Es una patología genética, metabólica en la cual, un componente de las proteínas (homocisteina), se encuentra aumentado en la orina (de allí su nombre) y en la sangre.
Se diagnostica midiendo la cantidad de homocisteina en sangre. Puede confirmarse a través de un estudio genético específico.
Existen diferentes tratamientos disponibles:
Tratamiento nutricional: Dieta con aporte reducido de proteínas (aminoácido metionina)
Vitaminas: vitamina b6 (piridoxina) en los pacientes que responden con descenso de homocisteina a su uso.
Betaina: desciende los niveles de homocisteina transformándola en metionina. Para que sea eficaz se requiere concentraciones normales de vitamina b12 y acido fólico en el paciente.
Siempre se administra en forma simultánea con un aporte reducido de metionina en la dieta.
Dosaje de homocisteina en sangre
Control oftalmológico
Control hematológico
Evaluación de la maduración.
Si el tratamiento se inicia en el periodo neonatal, el pronóstico es favorable con tratamiento. Si se inicia mas tarde, puede existir compromiso neurológico, oftalmológico, esquelético, pero puede evitarse la progresión de la enfermedad y complicación tromboembólica con tratamiento adecuado.
Las porfirias son un grupo de enfermedades debido, en su mayoría, a defectos genéticos en el metabolismo del grupo hemo (compuesto que forma parte de proteínas, como por ejemplo la hemoglobina, que transporta oxígeno y dióxido de carbono en la sangre). Esto provoca que se acumulen en el cuerpo sustancias llamadas porfirinas, que pueden resultar tóxicas.
Existen varios tipos de porfirias. Algunas solo producen síntomas cutáneos ante la exposición al sol. Otras se caracterizan por presentar crisis agudas con síntomas que pueden simular otras enfermedades, como dolor abdominal, vómitos, dolores musculares, convulsiones, debilidad muscular. Por ese motivo muchas veces son difíciles de diagnosticar. Cuando un medico sospecha la enfermedad puede solicitar un análisis de orina, sangre y materia fecal para detectar las porfirinas. Puede confirmarse con estudios enzimáticos y genéticos.
Existen diferentes tratamientos de acuerdo al tipo de porfiria. En el caso de las cutáneas son muy importantes las medidas preventivas tendientes a evitar la exposición solar, existen además tratamientos que el médico indicará de acuerdo al tipo de porfiria cutánea. En el caso de las crisis de porfiria agudas se trata con dieta rica en hidratos de carbono y administracion endovenosa de hemo (hemina).
Necesita controles medicos periódicos.
En el caso de las porfirias cutáneas se recomienda evitar la exposición al sol y prestar atención al cuidado de la piel. En las porfirias agudas se aconseja evitar aquellos factores que pueden desencadenar crisis de porfiria, como ser algunos medicamentos, alcohol, tabaco, uso de anticonceptivos orales, estrés y ayuno.
Breve resumen de patología: Las porfirias son un grupo heterogéneo de enfermedades, causadas en su mayoría por un defecto genético en alguna de las ocho enzimas que participan en la biosíntesis del hemo. Este compuesto forma parte de proteínas de importancia como la hemoglobina, mioglobina y citocromos. El déficit de alguna de estas enzimas produce la acumulación de porfirinas, que son intermediarios en la biosíntesis del hemo y las que generan las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Existen ocho tipos diferentes de porfirias, y de acuerdo al espectro clínico podemos clasificarlas en tres grupos:
1. Cutáneas crónicas ampollares, como es el caso de la porfiria cutánea tarda, la más común de todas las porfirias.
2. Cutáneas agudas no ampollares, el caso de la protoporfiria eritropoyética, la más común en población pediátrica. En estos dos primeros grupos las manifestaciones predominantes son las cutáneas, como consecuencia de la acumulación de porfirinas fotosensibles, que ante el contacto con la luz solar generan lesiones de piel en áreas expuestas.
3. Porfirias hepáticas agudas. La más frecuente de este grupo y la segunda en frecuencia de todas las porfirias es la porfiria aguda intermitente.
Esta última se manifiesta por crisis de porfiria aguda, generadas por la toxicidad neurológica del porfobirinogeno (PBG) y ácido delta aminolevulínico (ALA), con manifestaciones clínicas inespecíficas que pueden simular muchas otras enfermedades, como dolor abdominal sin otra causa, vómitos, dolores musculares, debilidad muscular, cuadros psiquiátricos, convulsiones, manifestaciones autonómicas como hipertensión arterial y taquicardia, e hiponatremia. Las crisis son desencadenadas en general por diversos factores tales como algunos medicamentos, anticonceptivos orales, tabaco, alcohol, ayuno y estrés (físico o emocional).
El diagnóstico se basa en la clínica y estudios de laboratorio. La sospecha clínica suele ser baja y los pacientes muchas veces demoran años en ser diagnosticados, ya que se trata de enfermedades raras y con manifestaciones clínicas inespecíficas que suelen confundirse con patologías más prevalentes. Los estudios de laboratorio consisten en la detección de porfirinas en orina, sangre y materia fecal de acuerdo al tipo de porfiria, pudiendo confirmarse con estudios enzimáticos y genéticos. En caso de sospechar una porfiria hepática aguda se puede realizar el test de Hoesch, un sencillo método de screening que mezcla el reactivo de Erlich con la orina del paciente, virando a color rojizo en los casos positivos.
En el caso de las porfirias cutáneas se recomienda evitar la exposición solar y prestar atención al cuidado de la piel. La porfiria cutánea tarda responde bien a los tratamientos tendientes a evitar los depósitos hepáticos de hierro (ej. flebotomías) y a dosis bajas de hidroxicloroquina. En el caso de las porfirias agudas se trata de educar al paciente para evitar los factores predisponentes de crisis, con especial cuidado en evitar la exposición a medicamentos inseguros y el ayuno. El tratamiento de las crisis se basa en sobrecarga de hidratos de carbono, ya sea en la dieta o por vía endovenosa en caso de pacientes que requieran internación. El uso de hemina endovenoso durante 4 días es el tratamiento más efectivo para el control de las crisis. Además requiere de tratamiento sintomático con analgésicos opioides para manejo del dolor, clorpromazina u ondansetron para los vómitos, y betabloqueantes para el control de las manifestaciones autonómicas.
Artículos comentados:
1. Anderson, Karl E. Porphyrias: an overview. Uptodate. 2022.
2. Montgomery Bissell, D; Anderson, Karl and Bonkovsky, Herbert. Porphyria. N Engl J Med 2017; 377:862-872. DOI: 10.1056/NEJMra1608634
3. https://www.porfiria.org/ 4. https://www.porphyria.org/
El “Defecto congénito en la síntesis de Ácidos biliares”, es una enfermedad poco frecuente con herencia AR (autosómica recesiva). Se caracteriza por la ausencia o disminución, de la actividad de alguna de las enzimas que intervienen en la síntesis de los ácidos biliares primarios.
Los ácidos biliares primarios: ácido cólico y quenodesoxicólico se sintetizan a partir del colesterol en el hepatocito. Constituyen el soluto orgánico más importante de la bilis, intervienen en la generación del flujo biliar y en la absorción de grasas y vitaminas liposolubles a nivel intestinal.
Las mutaciones en los genes responsables de esta enfermedad han sido bien definidas. Las más frecuentes, corresponden a los genes HSD3B7 y AKR1D1 que codifican para las enzimas 3 beta delta 5 hidroxi C 27esteroide oxidorreductasa(3B-HSD) y delta4oxoesteroide5betareductasa (delta4-3oxo-R) respectivamente. El defecto enzimático, origina una marcada disminución o ausencia de los ácidos biliares primarios maduros: ácido cólico y quenodesoxicólico, con acumulación a nivel del hepatocito de metabolitos intermedios atípicos, hepatóxicos.
La enfermedad se presenta habitualmente durante los primeros meses de la vida con colestasis y enfermedad hepática progresiva. Sin tratamiento, evoluciona a la cirrosis y a la disfunción hepática con necesidad de trasplante.
El paciente se expresa con ictericia coluria, y hepatomegalia con o sin esplenomegalia (signo indirecto de hipertensión portal). A diferencia de otras causas de colestasis el prurito está ausente. El mal progreso ponderal puede acompañarse de manifestaciones clínicas asociadas a deficiencias de vitaminas liposolubles. Las deposiciones frecuentemente son coloreadas o hipocólicas pero algunos pacientes cursan con acolia. Los niveles elevados de bilirrubina a expensas de la conjugada se acompañan característicamente de GGT y colesterol total normales. La concentración de ácidos biliares séricos maduros se encuentra disminuida o ausente.
El diagnóstico inicial se establece por espectrometría de masa en orina en pacientes con manifestaciones clínicas y bioquímicas características, en quienes se han descartado otras causas más frecuentes de colestasis. La ausencia, o disminución marcada de ácidos biliares maduros y la presencia de ácidos biliares intermedios en orina arroja un perfil espectrométrico característico, diferente al de los casos con colestasis y aumento de los niveles de ácidos biliares maduros. El estudio de las mutaciones de los genes: HSD3B7 y AKR1D1 ya sea por secuenciación individual o en paneles genéticos de colestasis confirma el diagnóstico.
La posibilidad de tratamiento específico con la administración de ácido cólico hace necesario establecer rápidamente el diagnóstico.
Es necesario descartar otras causas más frecuentes de colestasis del primer trimestre de la vida. El diagnóstico diferencial de responsabilidad es con la atresia de vías biliares, por la superposición de las características clínicas y bioquímicas en lactantes que evolucionan con acolia. Si bien la AVB cursa habitualmente con GGT elevada, valores normales no la descartan. Las enfermedades metabólicas y las infecciones congénitas que cursan con colestasis, especialmente aquellas que tienen tratamiento específico, deben incluirse en forma prioritaria dentro del diagnóstico diferencial. Es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de colestasis genéticas que cursan con GGT normal: PFIC 1, PFIC 2, PFIC 4, PFIC 5 y PFIC6.
El tratamiento precoz con la administración oral de ácido cólico (acido biliar primario) es muy efectivo y modifica favorablemente el pronóstico de esta enfermedad. El mecanismo de acción del ácido cólico es la inhibición de la síntesis de los metabolitos intermedios por “feed back” negativo a nivel de la enzima limitante (7 alfa hidroxilasa). Aporta ácidos biliares maduros, fundamentales para la generación del flujo biliar y para la absorción de grasas y vitaminas liposolubles a nivel intestinal e inhibe la producción de los metabolitos intermedios. El impacto positivo del ácido cólico exógeno dependerá de la instauración precoz del mismo. Los pacientes con enfermedad hepática avanzada requerirán en su mayoría trasplante hepático.
Ante el diagnóstico presuntivo es necesario el seguimiento conjunto con un especialista en hepatología pediátrica para un correcto diagnóstico y seguimiento.